De Schietsportvereniging SV ‘t Fort verzoekt u een aantal vragen te beantwoorden omtrent uw persoonlijke omstandigheden en uw psychische gezondheid. Het ingevulde formulier zal worden opgenomen in uw persoonlijk dossier. U wordt geacht de vragen naar waarheid in te vullen; relevante informatie achterhouden kan gevolgen hebben voor uw lidmaatschap. Bij positieve antwoorden (een “ja”) kunt u een toelichting geven in een persoonlijk gesprek met een bestuurslid van de vereniging.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Naam
Eigenverklaring-01
Is ooit bij u een psychiatrische diagnose vastgesteld, zoals een psychotische stoornis, bipolaire stoornis, depressieve stoornis, posttraumatische stress-stoornis, autisme, ADHD of een persoonlijkheidsstoornis?
Eigenverklaring-02
Zijn er lichamelijke aandoeningen of beperkingen die van belang zijn om te melden, die wellicht de beoefening van de schietsport zouden kunnen belemmeren?
Eigenverklaring-03
Bent u ooit opgenomen geweest in een psychiatrische kliniek of een verslavingsinstelling?